Health Form v2

שאלון פרטים אישיים ומצב בריאותי למתרפא/ה

שאלון פרטים אישיים ומצב בריאותי למתרפא/ה

* שדות חובה מסומנים בכוכבית

נא סמן את האפשרות הנכונה ופרט את הסיבה במידה והתשובה חיובית: * כל השאלות הן חובה

1. האם קיימת בעיה לבבית? *
2. האם קיימת בעיה במערכת הנשימה? *
3. לחץ דם חריג: *
4. האם סובל/ת מאסטמה? *
5. האם סובל/ת מסכרת? *
6. האם קיימת בעיה בבלוטת התריס (תירואיד)? *
7. האם סבלת/סובל/ת מדלקת מפרקים / בעיות במפרקים? *
8. האם סובל/ת מאפילפסיה או אובדן הכרה? *
9. האם סובל/ת מבעיות בכבד? *
10. האם סובל/ת מבעיות בכליות? *
11. האם סובל/ת מבעיות במערכת העיכול? *
12. האם קיימת הפרעה בקרישת הדם? *
13. האם קיבלת אי פעם עירוי דם? *
14. האם חלית בצהבת וירלית? (B/C) *
15. איידס/נשא HIV/ מחלת מין? *
16. האם את/ה בטיפול פסיכיאטרי? *
17. אלרגיה לתרופות? *
18. נוטל/ת תרופות בקביעות? *
19. האם נחשפת בעבר לאלחוש מקומי? *
20. האם אושפזת בשנתיים האחרונות? *
21. לנשים- בהריון: *

הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות.

חתום כאן בתוך המסגרת
הקובץ הורד בהצלחה!
הטופס נשלח בהצלחה ל-CF7!
נא למלא את כל שדות החובה ולחתום
Accessibility

Accessibility

Increase Font SizeDecrease Font SizeLight contrastHigh contrastHighlight LinksReset Settings
Scroll to Top